Om vinsten med vården: Rosenberg, Lindgren och Jersild

Här är tre viktiga inlägg om varför marknadslösningar inte passar för organisation, produktion och finansiering av sjukvård, alla framprovocerade av Vårdval Stockholm. Först, och viktigast, Göran Rosenberg, om nödvändigheten av att skilja på behov och efterfrågan, http://www.dn.se/opinion/kolumner/vinsten-med-varden-1.933411. Klokt och viktigt, som vanligt. Bl a skriver han att " Inte heller kommer vårdkostnaderna att sänkas när vinsten driver vården, snarare tvärtom. Dels är det vad de flesta jämförelser mellan vinstdriven och icke-vinstdriven vård visar, dels ligger det i sakens natur. En vård som drivs i syfte att generera vinst har ett egenintresse av att efterfrågan på vård ökar, att marknaden för vård expanderar, att en allt större andel av våra resurser spenderas på konsumtion av vård.
Med vinsten som vårdens drivkraft uppstår ett vårdindustriellt egenintresse av att identifiera ständigt nya vårdbehov och introducera ständigt nya mediciner och lansera ständigt nya behandlingsmetoder – också när förbättringarna i vårdresultatet är marginella i förhållande till kostnaderna."

Hans avslutning skulle jag vilja göra till obligatorisk läsning för..., ja, för alla:
DET ÄR SANT att det finns vård som kan produceras som vilken vara som helst; högt specialiserad och tydligt avgränsad vård som är lätt att paketera, prissätta och konkurrensutsätta (höftledsbyten, starroperationer etc). Vinstdriven vård strävar följaktligen efter att allt fler insatser i vården ska kunna avgränsas och produceras på detta sätt. Det är en strävan som på kort tid vunnit stort genomslag i hela vårdsystemet (utifrån löftet om mer vård för mindre pengar) och bidragit till en förskjutning av vårdens resurser och inriktning från allmänvård till specialistvård, från vård som relation till vård som vara, från behov som prioriteringsprincip till efterfrågan.
Allt detta bygger på en skickligt propagerad vanföreställning om vad vård är och vad som driver oss att vårda våra sjuka. För saken är ju den att vi i sista hand vårdar också dem som det inte går att tjäna några pengar på, också dem vars vård aldrig går att paketera, prissätta och konkurrensutsätta, också dem som inte skulle ha en chans att hävda sig på en efterfrågestyrd marknad av vinstdrivna sjukvårdsproducenter.
Vi vårdar inte våra sjuka och svaga därför att vi kan tjäna pengar på att göra det. Vi vårdar våra sjuka och svaga därför att vi som samhälle mår bättre av det.
Det är den verkliga vinsten i vården (min markering. JW).

En annan utmärkt, mer teoretiskt skolekonomisk, kommentar kommer från Marika Lindgren Åsbrink, http://storstad.wordpress.com/2010/02/10/vard-ar-ingen-vanlig-vara-enligt-skolboken/.

Och en tredje, lika klok och viktig, kommentar av ytterligare en av mina husgudar, P C Jersild,
http://www.dn.se/opinion/kolumner/vardens-enkla-val-1.545104.

"I Vårdval Stockholm tar man hänsyn till åldersfaktorn. Dessvärre gäller inte det ett annat samband som kan vara lika utslagsgivande: klasstillhörighet. Sverige är fortfarande - trots allt vackert tal - ett klassamhälle. Vad som förvirrar är att klasserna, framför allt underklassen, inte riktigt ser ut som de gjorde under industrialismen. Den klassiska arbetarklassen har fragmenterats. Låglöneyrkena domineras av kvinnor. Den nya underklassen är en brokig skara arbetslösa, lågutbildade, utlandsfödda, fattigpensionärer, långtidssjukskrivna och ungdomar som inte lyckats ta sig in i arbetslivet. Inte lär det bli lättare när ekonomin stagnerar. Vad de alla har gemensamt är ett större vårdbehov än andra grupper.
Denna koppling är fastlagd i ett otal undersökningar. Det är sällan så - som vissa tycks föreställa sig - att är man svag på en punkt så är man stark på en annan. Ty så orättvist är livet funtat att negativa faktorer klumpar ihop sig. Den som är psykiskt svag är sällan kroppsligt stark, den som inte är så kvick å huvudets vägnar behöver därför inte vara händig. Det som utmärker den nya underklassen är framför allt anhopningen av ogynnsamma levnadsfaktorer."

Och Jersild avslutar: "Det som komplicerar diskussionen är att patientens självbestämmande fått allt större tyngd i sjukvårdslagen. Det är i sig ett viktigt framsteg men kan gå för långt om det kombineras med köpkraft. Människor har rätt att vägra undersökningar och behandlingar, också om det skadar dem själva. Däremot har man inte rätt att kräva medicinska insatser. Men om läkarna måste locka till sig patienter, ungefär som privatskolorna lockar elever, blir risken att efterfrågan kan dominera på behovets bekostnad. Det finns nämligen ingen naturlig gräns för medicinska insatser. I princip kan man sätta in hur stora resurser som helst också på struntsaker. Någon måste därför kunna säga ifrån när det inte är meningsfullt. En läkare ska kunna vägra skriva ut antibiotika i oträngt mål liksom vägra recept eller sjukskrivning när det inte är befogat. Läkaren måste ha råd att bli ovän med sin patient."

Detta inlägg är pingat på http://nyligen.se/

Den gemensamma valutan förvärrar EUs PIIGS-kris.

Paul Krugman är mästerlig i att skriva om nationalekonomi så att en amatör både begriper och tycker att det är intressant. Igår skrev han i NYT om eurons kris,. Och hans poäng låter mycket välbekant för den som minns valrörelsen inför vårt eget euroval, där vi tack och lov bestämde oss för att stå utanför, http://www.nytimes.com/2010/02/15/opinion/15krugman.html:

"For the truth is that lack of fiscal discipline isn’t the whole, or even the main, source of Europe’s troubles — not even in Greece, whose government was indeed irresponsible (and hid its irresponsibility with creative accounting).
No, the real story behind the euromess lies not in the profligacy of politicians but in the arrogance of elites — specifically, the policy elites who pushed Europe into adopting a single currency well before the continent was ready for such an experiment" (Min markering. JW).

Krugman menar att Greklands ekonomiska obalans visserligen är större än Spaniens, men Spaniens kris är ändå ett större hot för euron, och indirekt hela EU-samarbetet. Spanien, "EUs Florida", har tack vare sitt varma klimat och sina stränder fått en mycket stor fastighetsbubbla. Gigantiska kapitalinflöden från övriga Europa, fr a från Tyskland, ledde till snabb ekonomisk tillväxt parat med kraftigt ökade produktionskostnader: Prisnivån på varor och tjänster steg mellan 2000 och 2008 med 35% i Spanien, att jämföra med 10% i Tyskland. Detta ledde till minskande konkurrenskraft för spanskt näringsliv, men p g a bygg- och fastighetsbubblan slog detta ändå inte igenom i arbetslöshet. Tills bubblan sprack.

Nu stiger arbetslösheten och budgetunderskottet. Snabbt. Och den trista poängen är: "There’s not much that Spain’s government can do to make things better. The nation’s core economic problem is that costs and prices have gotten out of line with those in the rest of Europe. If Spain still had its old currency, the peseta, it could remedy that problem quickly through devaluation — by, say, reducing the value of a peseta by 20 percent against other European currencies. But Spain no longer has its own money, which means that it can regain competitiveness only through a slow, grinding process of deflation"(min markering. JW).

Och avslutningsvis en ganska bister prognos för euroländerna, och kanske även för oss:
"What we’ll probably see over the next few years is a painful process of muddling through: bailouts accompanied by demands for savage austerity, all against a background of very high unemployment, perpetuated by the grinding deflation I already mentioned.
It’s an ugly picture. But it’s important to understand the nature of Europe’s fatal flaw. Yes, some governments were irresponsible; but the fundamental problem was hubris, the arrogant belief that Europe could make a single currency work despite strong reasons to believe that it wasn’t ready" (min markering. JW).

(Och rubrikens förkortning, PIIGS, ifall ni missat det, är benämningen på euroområdets svaga länkar, d v s Portugal, Italien, Irland, Grekland och Spanien).

Detta inlägg är pingat på http://nyligen.se/

Ny leopard i Malaysia (inte menat som ekonomisk/politisk metafor, utan bokstavligt)

Tänk att det fortfarande upptäcks nya däggdjursarter! Kolla här
http://news.bbc.co.uk/earth/hi/earth_news/newsid_8505000/8505785.stm
på en videofilmning av en nyupptäckt leopard i Sydostasien.
BBC skriver "The Sundaland clouded leopard, a recently described new species of big cat, has been caught on camera.
The film, the first footage of the cat in the wild to be made public, has been released by scientists working in the Dermakot Forest Reserve in Malaysia.
The Sundaland clouded leopard, only discovered to be a distinct species three years ago, is one of the least known and elusive of all cat species."

Sjukskrivningsmyten igen

Apropå mitt inlägg 100131, om myten om de höga sjukskrivningarna, så bloggar Kjell Rautio på TCO om detta idag, http://www.utredarna.nu/kjellrautio/2010/02/08/myten-om-varldens-mest-sjukskrivna-folk-saknar-vetenskapligt-stod/. Han relaterar samma källa, Björn Johnson, men också andra, bl a företagsekonomen Paula Liukkonen.

Björn Johnson skriver:
“I Finland, Frankrike, Nederländerna och Storbrittanien, fyra av de länder man brukar jämföra med, begränsas sjukskrivningsperioderna till högst ett år. Därefter åker man ur försäkringen, vare sig man är frisk och arbetsför eller inte. Detta innebär med stor sannolikhet att dessa länder har en dold sjukfrånvaro, som göms undan i andra socialförsäkringar och pensionssystem, framför allt arbetslöshetsförsäkringarna.”

Rautio fortsätter: "Liukkonen, bland andra, har påpekat att Sverige är ett av få länder som öppet redovisar långtidssjukfrånvaron, och att påståendena om att svenskarna skulle vara mer sjukskrivna än andra européer var en myt.
Liukkonen påpekade även att när äldre personer med ohälsa i Sverige efter 90-talskrisen hamnade i sjukförsäkringen (långtidssjukrivning eller “förtidspension”) så pensionerade samtidigt finländarna systematiskt och medvetet bort den äldre arbetskraften som drabbats av ohälsa (dessa finländare hamnade därmed i pensionsstatistiken)."

Och Rautio är lika arg på DN som jag:
"Om DN:s ledarredaktion tror att de kan tiga ihjäl den seriösa kritiken, och forsätta sprida sina dåligt underbyggda myter om att svenskarna blivit ett folk som överutnyttjar trygghetssystemen, då tror de nog fel. DN:s (Kjöllers) tystnad rörande Johnsons kritik och tidningens fortsatt luftiga sjukförsäkringsretorik riskerar på sikt att leda till att tidningen förlorar i trovärdighet."

Föreställningen om fusket och överutnyttjandet av sjukskrivningen är en djupt rotad myt. Och den understöds fortsatt av borgerliga massmedia. Vi på vänsterkanten måste säkert vara ordentligt pålästa om vi skall hävda något i grunden annorlunda, det har jag själv märkt när jag försökt ifrågasätta den vedertagna bilden. Många (även jag förstås) behöver läsa Johnsons bok "Kampen om sjukfrånvaron".

Varning för kontaminasammanblandning i tidningen

Corren började med en ny layout i förra veckan. Ett inslag är att man ger mer utrymme för ledarredaktionens kommentarer, insprängda bredvid nyhetsartiklarna. Jag gillar inte nyordningen. DN:s politiske reporter Henrik Brors har skrivit på detta sätt några år, och det har bidragit till min allt starkare aversion mot DN. Delvis beror detta på Brors skrivsätt förstås, eller mer rakt på sak hans tendentiösa och ibland rent oärliga kommentarer, alltid riktade mot socialdemokratin.

Stieg Larsson beskriver i Milleniumtrilogin, jag har för mig att det är i den avslutande delen, Luftslottet som sprängdes, hur den kvinnliga reportern Erika Berger får jobb på den konservativa draken i Stockholm. Hon har då ett samtal med en av de viktigare medarbetarna där, och denne framhåller att det ingår i jobbet att i alla ledarkommentarer skall den socialdemokratiska linjen definitionsmässigt vara felaktig, alltid. Det är omöjligt att inte associera till Brors när man läser det där.

Ulf Bjereld har idag reagerat, och han är inte nådig i sin kritik,
http://ulfbjereld.blogspot.com/2010/02/henrik-brors-dn-och-opinionsjournalisti.html, av Brors sätt att kommentera en opinionsundersökning nyligen. Han länkar också till journalistikprofessorn Jesper Strömbäck, som på sin blogg,
http://jesperstromback.wordpress.com/2010/01/29/missvisande-opinionsjournalistik-dn/
skrivit i samma ärende:
"I dagens DN redovisas den senaste opinionsmätningen från Synovate. Den stora nyheten är att de rödgröna tappar försprånget. I ingressen skriver Henrik Brors att ”Avståndet mellan de politiska blocken minskar i opinionen och är nu så litet att det inte ens är statistiskt säkerställt. Det visar DN/Synovates januarimätning. När Mona Sahlin börjar ge besked om sin politik ökar risken för väljarförluster”...
Dagens Nyheter (gör) en rad fel när de publicerar resultaten av den senaste undersökningen från Synovate; de redovisar inte all den statistiska basinformation som rekommenderas och som är central för att bedöma en opinionsundersökning; de redovisar inte att förändringarna sedan december inte är statistiskt säkerställda utan ger tvärtom bilden av att viktiga förändringar har skett; och de antyder att förändringarna åtminstone delvis beror på att Mona Sahlin och de rödgröna har börjat ge besked om sin politik, utan att det finns något som helst stöd för det i opinionsundersökningen.
Problemet här är inte själva opinionsundersökningen, utan det sätt som den används på och redovisas av Dagens Nyheter. Samtidigt som det inte är särskilt förvånande att kvaliteten på Dagens Nyheters opinionsredovisning är så låg - tidigare forskning har dokumenterat att medierna ofta brister när det gäller just kvaliteteten på redovisningen av opinionsmätningar – är det beklagligt. Dagens artikel är också ytterligare ett exempel på gestaltandet av politik som spel och strategi snarare än som sakfrågor, och på ett tolkande snarare än beskrivande journalistiskt förhållningssätt (min markering. JW).

Den avslutande kritiken är precis mitt i prick. Henrik Brors är helt oförmögen att se politiska initiativ, i alla fall från vänstern, annat än ur just en taktisk synvinkel. Tycker Mona Sahlin, eller någon annan sosse, något om föräldraförsäkringen, eller skatterna, eller försvarspolitiken, så måste Brors tolka det som yta, som spel, han är oförmögen att se att det kan vara ett genuint uttryck för en politisk åsikt.

Det är visserligen en gammal erfarenhet för alla till vänster att borgerligheten alltid har en stabil majoritet i den tredje statsmakten, men om redaktionens politiska kommentarer inte är tydligt samlade utan blandas på sidorna med nyhetsreportage blir problemet ännu större. Vi får se hur det blir på Corren.

Hellre sällskapsliv än Ginkgo mot demens

Ginkgo biloba har ingen skyddande effekt mot demens. Detta har tidigare visats i flera vetenskapliga studier, och i veckans nummer av JAMA publiceras ytterligare en. Det är en stor studie, 3069 patienter. Den är klassisk i sitt upplägg, deltagarna lottades till antingen gingko eller placebo. De följdes sedan i imponerande lång tid, sex år. Läkartidningen sammanfattar här,
http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13700, och skriver:

"I samband med att studien påbörjades var deltagarnas kognitiva förmåga normal eller lätt nedsatt (mild cognitive impairment)....Deltagarna följdes löpande med kognitiva test av bland annat minne, uppmärksamhet, språklig och visuospatial förmåga samt exekutiva funktioner. Resultaten är nedslående för förespråkare av Ginkgo biloba. Efter en uppföljningsperiod som i genomsnitt uppgick till sex år visade det sig nämligen att tillskott av Ginkgo biloba inte gav något skydd mot kognitiv nedsättning."

Och LT avslutar: "Att det finns individer som är intresserade av att försöka hävda motsatsen är lätt att inse då ginkgopreparat är en miljardindustri och säljs årligen för över två miljarder kronor världen över. Det huvudsakliga, och alltså helt felaktiga, argumentet i denna marknadsföring är att Ginkgo biloba skyddar mot demens."

Hjärnfunktioner, precis som t ex muskler, behöver tränas och användas för att bibehållas eller till och med förbättras. Use it or loose it heter det på engelska. Om ni tycker att ni börjar minnas dåligt så se till att läsa, titta på TV, lösa korsord och allra helst träffa goda vänner. Hellre än att slänga bort pengar på Ginkgopreparat.

Låt oss diskutera fördelningsfrågor och klimathot, inte minaretförbud

Bra kommentar av Anna Hellgren i Dagens Arena häromdagen, http://www.dagensarena.se/text/2010/02/vansinnets-budbarare, om förhållningssätt till de bruna stämningarna. Den går i linje med en annan kommentar, http://johanwalan.blogspot.com/2009/12/om-sd-lat-dem-inte-satta-dagordningen.html, som jag refererat tidigare.

Efter att ha gett flera exempel på vad hon menar kommer det viktigaste:
"Det vore lätt att ta sig för pannan och skylla på omdömeslösa public service-journalister om det inte vore för att programledarnas fokus så väl passar in en allmän strömning där debattörer och journalister gömmer sig bakom den befängda idén att man i Sverige inte "får" diskutera invandring i allmänhet eller islam i synnerhet - samt att det är just dessa frågor som är de allra viktigaste i samhället. Som andra redan påpekat är det få saker som diskuteras så mycket som just dessa, men i takt med att vanföreställningarna om ett "förbud" sprider sig odlas en kultur där mer eller mindre rasistiska åsikter och föreställningar förs fram som triumfartade bevis på politiskt mod och sanningssägande."

Vi inom den politiska vänstern tjänar inte på att "ta debatten med Sverigedemokraterna", inte på deras villkor! Vi bör envisas med att ta upp de frågor som vi tycker är viktigast, jobb, ekonomi, hur samhällsklyftorna ökar och allt negativt som det för med sig, och naturligtvis klimatfrågan.

Missvisande mediebilder om den höga sjukfrånvaron

Missa inte den viktiga debattartikeln i DN igår, http://www.dn.se/opinion/debatt/missvisande-mediebilder-om-den-hoga-sjukfranvaron-1.1036240!! Forskaren Björn Johnson hänvisar till sin i dagarna kommande bok, ”Kampen om sjukfrånvaron”, och hävdar att ”Den nuvarande regeringen har byggt nästan hela sin sjukförsäkringspolitik på felaktiga beslutsunderlag. Politiken är direkt kontraproduktiv och kommer att öka antalet sjukskrivna.”

Den stora ökningen av sjukfrånvaron mellan 1996 och 2002 berodde i stort sett inte på att fler blev sjukskrivna, utan huvudsakligen, till 85%, på att sjukskrivningsperioderna blev längre. Det har inte funnits något omfattande fusk eller överutnyttjande. Däremot har det funnits en mycket medveten och systematisk desinformationskampanj, från främst borgerliga ledarsidor och arbetsgivarorganisationer, om att sjukförsäkringsfusket var utbrett.

Här har vi alla på vänsterkanten en stor uppgift, att slå hål på denna fuskmyt!!

Han skriver också, med adress kanske snarare till den politiska vänstern:
”Då sjukfrånvaron började öka uppfattades detta som ett resultat av försämrad arbetsmiljö och ökad stress i spåren av den ekonomiska krisen under 1990-talet. Arbetsgivarna ansågs bära skulden, medan de sjukskrivna beskrevs som offer för omständigheter de inte kunde påverka. Denna uppfattning var dominerande under ett par år, men mötte efter hand alltmer kritik, och sågs av många som en felaktig beskrivning av problemet.” (Vilket sedan alltså följdes av framväxten av överutnyttjandekampanjen).

Han fortsätter: ”I min bok visar jag på punkt efter punkt hur påståendena om fusk och överutnyttjande antingen var felaktiga eller grovt överdrivna. Utbrända pekades ut som en nyckelgrupp bakom ökningen. Arbetsmiljöförespråkarna såg utbrändheten som ett bevis på stressens skadliga effekter, men överutnyttjandeförespråkarna tog den i stället som intäkt för att människor var hypokondriska, överkänsliga och behövde byta jobb.
Diagnosen utbrändhet berörde dock som mest omkring 3 procent av de sjukskrivna, och de stressrelaterade diagnoserna har totalt sett aldrig utgjort mer än omkring 12–14 procent.”

Jaha, men vad var då orsaken till att sjukfrånvaron ökade? Han berör det också, rätt kort:
"Dels förändrad lagstiftning som bakband rehabiliteringsaktörerna och berövade dem deras viktigaste redskap för att få sjukskrivna tillbaka i arbete, dels den kommunala sektorns försämrade ekonomi under 1990-talet, som medförde minskade omställningsmöjligheter på arbetsplatserna.
Tillsammans bidrog dessa faktorer till att det system som användes för att avsluta särskilt svårlösta sjukskrivningsärenden havererade. Resultatet: en dramatisk ökning av de riktigt långa sjukskrivningarna.”

Och vad tror jag själv då? Johnson skriver att ”diagnosen utbrändhet berörde dock som mest omkring 3 procent av de sjukskrivna, och de stressrelaterade diagnoserna har totalt sett aldrig utgjort mer än omkring 12–14 procent.” Jag har inga egna siffror, men jag tror att de stressrelaterade besvären står för en betydligt större andel än 12-14%, men att vi läkare, åtminstone tidigare, ofta har angett somatiska diagnoser även om besvären varit delvis stressorsakade och/eller missbruksrelaterade. Och i dessa fall har den inkorrekta beskrivningen säkert bidragit till att eventeulla rehabåtgärder blev mindre effektiva. Men framför allt tror jag att toleransen i arbetslivet, totalt sett, för att inte alla är högpresterande har minskat. Vilket har försvårat rehabiliteringen, gjort tröskeln högre. Till exempel är kravet på att Samhall skulle vara lönsamt, i snävt företagsekonomisk mening, ett olyckligt exempel på detta.

Det är utmärkt att den rödgröna opinionen talat sig samman om sin linje, http://www.dn.se/opinion/debatt/sa-blir-sjukforsakringen-om-vi-vinner-valet-i-host-1.1029196. Visserligen saknas en del konkretion, det är mer betoning på regelverk än på innehåll, men grundinriktningen är utmärkt.